Inscription du Marin • Sailor Registration
S.V.P. veuillez compléter chaques sections ci-dessous en cliquant sur les titres. • Please complete each of the following sections by clicking on the heading.
1. Informations générales • Contact Information
Prénom•First Name
Nom•Last Name
Adresse1•Address1
Adresse2•Address2
Ville•City
État•Province/State
Pays•Country
United States
Abkhazia
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
People's Republic of China
Republic of China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Code Postal • Postal Code
Courriel•E-mail
*
Téléphone résidence•Home Phone
*
Téléphone travail•Work Phone
Cellulaire•Mobile Phone
Langues Parlées•Languages Spoken
Anglais•English
Français•French
Date de Naissance • Date of birth:
-
Day
-
Month
Year
at
/
Hour
Minutes
AM
PM
Personne à contacter en cas d`urgence • Emergency Contact Information
Nom • Name
Lien de Parenté • Relationship
Téléphone résidence•Home Phone
Téléphone travail • Work Phone
Cellulaire • Mobile Phone
2. Mobilté et assistance • Mobility and Assistance
Déficience • Disability
Aide à la mobilité utilisée • Mobility Devices Used
fauteuil roulant • manual wheelchair
fauteuil motorisé • electric wheelchair
tri/quadriporteur • scooter
canne • cane
marchette • walker
Je peux me transférer dans et hors du bateau • I can transfer in and out of the boat independently.
Oui•Yes
Non•No
J`ai besoin d`aide pour me transférer • I need minimal help to transfer.
Décrire l`aide requise • Describe
J`ai besoin d`être transféré à l`aide d'un lève personne • I need to be transfered with a mechanical lift.
J`apporterai ma toile • I will bring my own sling.
J`en aurai besoin d`une • I need to borrow a sling.
Médicaments • Medications
Allergies • Allergies
Aliments Spécifiques requis (spécifiez) • Special food needs:
3. Informations sur le bateau • Boat Information
Je naviguerai dans la flotte • I will be sailing:
Argent • Silver
Or • Gold
Je naviguerai dans la flotte • I will be sailing:
Mon voilier • My own boat
Le voilier de mon association • My Disabled Sailing Association\'s boat
J`aurai besoin d`un voilier • I need a charter
Numéro du voilier • Boat#
Personne à contacter à votre association de voile adaptée • Contact person at Disabled Sailing Association:
J'ai besoins • I need:
Guindeau • Windlass
fourni par mon association • provided by my DSA
besoin d\'un prêt • need a charter
Barre automatique • Autohelm
fourni par mon association • provided by my DSA
besoin d\'un prêt • need a charter
Contrôle au souffle • Sip n'Puff
fourni par mon association • provided by my DSA
besoin d\'un prêt • need a charter
Courroies de Tronc • Trunk Straps
aurai le mien • will provide my own
besoin d\'un prêt • need to borrow
Coussin Spécial • Special Cushion
aurai le mien • will provide my own
besoin d\'un prêt • need to borrow
Décrire tout autre besoins requis • Describe any other needs:
4. Compagnons flotte d’argent • Silver Fleet Companions
Le comité organisateur de la Coupe Mobilité 2008 a pris la décision queles compagnons de voile pour la flotte Argent seront alternés. Par ailleurs nous sommes conscients que certains marins ont des besoins physiques spécifiques ainsi que des besoins de communication qui exigent des compagnons de voilier particuliers. ••••• The Mobility Cup 2008 organizing committee has decided that the companions in Silver Fleet will be rotated. We recognize however that some sailors have specific physical or communication needs which require them to have a particular sailing companion.
Veuillez spécifier laquelle de ces situations vous décrit le mieux • Please indicate which of the following best describes your situation:
Je naviguerai avec le compagnon qui me sera assigné • I will sail with whatever companion is assigned to me.
Je naviguerai avec le compagnon qui me sera assigné en autant qu`il ou elle parle français.
I will sail with whatever companion is assigned to me, as long as he/she speaks English.
Je naviguerai avec mon compagnon car j`ai des besoins spécifiques. • I need to sail with my own companion because I have specific needs.
Décrivez • Describe:
5. Coupe Mobilité précédentes • Previous Mobility Cups
1997
Argent • Silver
Or • Gold
1998
Argent • Silver
Or • Gold
1999
Argent • Silver
Or • Gold
2000
Argent • Silver
Or • Gold
2001
Argent • Silver
Or • Gold
2002
Argent • Silver
Or • Gold
2003
Argent • Silver
Or • Gold
2004
Argent • Silver
Or • Gold
2005
Argent • Silver
Or • Gold
2006
Argent • Silver
Or • Gold
2007
Argent • Silver
Or • Gold
Avez-vous déjà navigué à bord d`un Martin16? • Have you sailed a Martin 16 before?
Oui • Yes
Non • No
6. Logement et transport • Accomodation and Transportation
Je prévois rester à un des hôtels listés sur le site web • I plan to stay at one of the hotels listed on the website.
Oui •Yes
Non • No
Le transport sera fourni seulement que des hôtels indiqués sur le site web. • Transportation will be provided only from specified hotels listed on the website.
Aurez-vous besoin de transport de votre hôtel au PCYC • Will you require transportation from the hotel to PCYC?
Oui •Yes
Non • No
7. Avant de cliquer le bouton soumettre • Before you click Submit
Compléter toutes les sections avant de cliquer le bouton "submit" • Complete all sections before you click Submit
RAPPEL: Une étoile rouge qui suffit que vous DEVEZ compléter le champ avec des informations valides • REMEMBER: A red star means you MUST complete the field with valid information.
Vous devriez recevoir un courriel confirmant la réception de votre demande d'inscription d'ici un à deux jours. N'hésitez pas à contacter les organisateurs de la coupe mobilité pour vous assurer que votre demande a été reçue. • You should receive an email acknowledging receipt of your application within one or two days. Don't hesitate to contact Mobility Cup organizers to confirm your application has arrived.
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